I cestelli per il recupero dei calcoli sono un accessorio comune utilizzato durante l'ERCP. Per la maggior parte dei medici nuovi all'ERCP, i cestelli per il recupero dei calcoli possono essere limitati a soli "strumenti per raccogliere calcoli", insufficienti per gestire situazioni ERCP complesse. Oggi riassumerò e apprenderò i cestini per il recupero dei calcoli ERCP sulla base delle informazioni pertinenti che ho esaminato.
Classificazione generale
I cestelli per il recupero dei calcoli sono classificati come cestelli guidati-da filoguida, cestelli non-guidati da filoguida-guidati e cestelli integrati. I cestelli integrati includono cestelli standard come i cestelli Micro-Tech e Rapid Exchange (RX) come quelli di Boston Scientific. Poiché i cestelli integrati e quelli a scambio rapido sono più costosi dei cestelli standard, alcune istituzioni e alcuni chirurghi potrebbero evitare di utilizzarli per considerazioni sui costi. Tuttavia, indipendentemente dalla riduzione diretta dei costi, la maggior parte dei chirurghi preferisce utilizzare cestelli guidati da filoguida-per la litotrissia, in particolare per i calcoli del dotto biliare più grandi.
Le forme del cestino possono essere classificate come "esagonale", "diamante" e "spirale". Questi includono forme a diamante, domia e a spirale, con i cestini domia che sono i più comunemente usati. Ogni paniere presenta vantaggi e svantaggi e la scelta dovrebbe essere flessibile in base alle circostanze reali e alle preferenze personali.
Poiché sia i cestelli Diamond che quelli Domia hanno una struttura flessibile "espansa nella parte anteriore e ristretta nella parte posteriore", facilitano la rimozione delle pietre. Se una grossa pietra si incastra e non può essere rimossa, il cestino può essere rilasciato senza problemi, evitando imbarazzanti incidenti.
Cesto ordinario "Diamante".
I cestelli "esagonali" regolari sono relativamente rari o vengono utilizzati solo nei cestelli per litotrissia. A causa dello spazio più ampio all'interno del cestello dei diamanti, le pietre più piccole possono facilmente fuoriuscire. I cestelli a spirale sono facili da inserire ma difficili da rimuovere. L'utilizzo di un cestello a spirale richiede una conoscenza approfondita della pietra e l'anticipazione dell'operazione per ridurre al minimo gli inceppamenti della pietra.
Cesto a spirale
Durante la rimozione di calcoli più grandi, viene utilizzato un cestello a cambio rapido-con funzioni integrate di polverizzazione e frantumazione, riducendo i tempi chirurgici e aumentando il tasso di successo della polverizzazione. Inoltre, se il cestello viene utilizzato per l'imaging, è possibile eseguire una procedura di pre-lavaggio e rimozione del mezzo di contrasto prima che il cestello entri nel dotto biliare.
II. Processo di produzione
La struttura principale del cestino per il recupero delle pietre è costituita da un nucleo del cestino, una guaina esterna e una maniglia. Il nucleo del cestello è composto da filo del cestello (lega di titanio-nichel) e filo di trazione (acciaio inossidabile medico 304). Il filo del cestello è una struttura in lega intrecciata, simile alla treccia di un rullante, che aiuta a catturare il bersaglio, previene lo slittamento e mantiene un'elevata tensione, rendendolo meno suscettibile alla rottura. Il filo di trazione è un filo medicale specializzato con elevata resistenza alla trazione e buona tenacità, pertanto non verrà discusso in dettaglio in questa sede.
Questa sezione si concentra sulle saldature tra il filo di trazione e il filo del cestello e tra il filo del cestello e la testa metallica. Particolarmente critiche sono le saldature tra il filo di trazione ed il filo del cestello. Questa struttura pone requisiti estremamente elevati al processo di saldatura. I cestelli di scarsa-qualità potrebbero non solo non riuscire a frammentare i calcoli, ma possono anche causare la rottura delle saldature tra il filo di trazione e il filo del cestello a rete durante la litotripsia dopo la rimozione, lasciando il cestello e il calcolo intrappolati nel dotto biliare. Ciò può rendere difficile la successiva rimozione dei calcoli (di solito richiedendo un secondo cestello) e potrebbe persino richiedere un intervento chirurgico.
Molti cestelli standard presentano una scarsa saldatura tra il filo guida e la punta metallica, che può facilmente portare alla rottura del cestello. Tuttavia, i cestelli Boston Scientific fanno uno sforzo in più e incorporano un meccanismo di sicurezza. Ciò significa che se la litotrissia ad alta-pressione non riesce ancora a frammentare il calcolo, il serraggio del cestello protegge la punta metallica nella parte anteriore, garantendo l'integrità del filo guida del cestello e del filo di trazione, impedendo così che il cestello e il calcolo rimangano nel dotto biliare.
Non entrerò nei dettagli sulla cannula esterna e sull'impugnatura. I frantoi per pietre di diversi produttori variano e lo esplorerò più dettagliatamente in seguito.
Come usare: La rimozione delle pietre colpite può essere un processo complesso. Ciò potrebbe essere dovuto alla sottovalutazione da parte del chirurgo delle condizioni e degli annessi del paziente, oppure potrebbe essere dovuto alle caratteristiche dei calcoli del dotto biliare stessi. In ogni caso bisogna prima capire come evitare l'occlusione e, in secondo luogo, cosa fare in caso di occlusione.
Per evitare l’ostruzione del cestello, è necessario utilizzare un palloncino cilindrico per dilatare l’apertura papillare prima della rimozione dei calcoli. Altri metodi per rimuovere i cestelli interessati includono l'utilizzo di un secondo cestello (cestello-a-cestello) e il recupero chirurgico. Un articolo recente riporta inoltre che l'APC può essere utilizzato per bruciare metà (due o tre) dei fili guida, rilasciando così il cestello colpito.
IV. Trattamento dell'impatto del cestello di pietre
L'utilizzo del cestello coinvolge principalmente due aspetti: la selezione del cestello e la rimozione del cestello. La scelta del cestello dipende principalmente dalla forma e dal diametro del cestello, nonché dal fatto che venga utilizzata o sia disponibile la litotrissia d'emergenza (generalmente disponibile nei centri di endoscopia).
Attualmente viene comunemente utilizzato il cestino "a forma di diamante-", noto anche come cestino Dormia. Le linee guida ERCP menzionano specificamente questo cestello nella sezione sulla rimozione dei calcoli del dotto biliare comune. Ha un'elevata percentuale di successo nella rimozione dei calcoli ed è facile da rimuovere, il che lo rende la scelta preferita per la maggior parte delle procedure di rimozione dei calcoli. Il diametro del cestello deve essere selezionato in base alla dimensione della pietra. Non posso approfondire la scelta di una marca di cestini; si prega di scegliere in base alle proprie preferenze personali.
Tecnica di recupero del calcolo: posizionare il cestello sopra il calcolo ed eseguire il test di rimozione del calcolo con imaging a contrasto. Naturalmente, prima della rimozione del calcolo, eseguire l'EST o l'EPBD, a seconda della dimensione del calcolo. Quando il dotto biliare è danneggiato o ristretto, potrebbe non esserci spazio sufficiente per aprire il cestello, pertanto la rimozione dei calcoli deve essere adattata alla situazione specifica. È anche possibile spostare il calcolo in un dotto biliare più spazioso per la rimozione. Per i calcoli del dotto biliare nella regione ilare, tenere presente che durante la rimozione del cestello o il test, il calcolo potrebbe essere spinto nel fegato e non essere recuperato.
Il recupero della pietra con un cestello richiede due condizioni: in primo luogo, spazio sufficiente sopra o accanto alla pietra per aprire il cestello; in secondo luogo, evitare di rimuovere pietre di grandi dimensioni, che potrebbero essere difficili da recuperare anche con il cestello completamente aperto. Abbiamo anche riscontrato casi in cui calcoli grandi fino a 3 cm sono stati rimossi dopo litotrissia endoscopica. In questi casi è necessario l’intervento di litotrissia. Tuttavia, questa procedura comporta rischi significativi e richiede l’esperienza di un chirurgo esperto.
